Informativa sulla privacy
Consenso al Trattamento dei Dati Personali - D.Lgs.196/03
Il/la Sottoscritto/a.......................................................................................
nato/a a.................................(......)
i l . . . . . . / . . . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e r e s i d e n t e
a .................................................................................... CAP......................
in Via..................................................................................................,
N°............ C.F…………………………………………,
informato/a dalla Dott.ssa Mara Besacchi sui diritti e sui limiti della Legge
196/2003, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti, rispetto al
tratta-
mento dei dati personali e sanitari sensibili, inerenti il proprio stato di
salute o di
quelli del soggetto che rappresenta in qualità di tutore, esprime il proprio
consenso ed autorizza il predetto dottore all'esecuzione delle prestazioni
professionali
esclusivamente a fini della consulenza ed a comunicare qualora ve ne sia
necessità, i propri dati a laboratori specialistici ed al medico curante, in
fascicolo intestato secondo le normative vigenti
Luogo, lì ......./......./.....................
Firma......................................................................................
Il/la Sottoscritto/a.......................................................................................
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196/2003, concernente la tutela delle persone e di altri soggetti, rispetto al
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consenso ed autorizza il predetto dottore all'esecuzione delle prestazioni
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necessità, i propri dati a laboratori specialistici ed al medico curante, in
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